HUZURSUZ BACAK SENDROMUNDA ...

ÇÖLYAK HASTALIĞI VEYA GLUTEN ENTEROPATİSİ

“Adını Koyamadığınız, sebebini açıklayamadığınız şikâyet ve hastalıklarda lütfen ÇÖLYAK aklınıza gelsin”

Dr.Ceyhun NURİ

TANIM

Buğday, Çavdar, Arpa, Yulaf gibi Tahıllarda bulunan glüten ve glüten benzeri tahıllar içinde bulunan proteinlere karşı genetik alt yapısı yatkın insanlarda özellikle üst ince bağırsaklarımızda gıda emiliminde rol alan villüs denen yapıların tahribatı ile karakterize bir bağırsak hastalığıdır.

EPİDEMYOLOJİ

Yaklaşık 10.000 yıl önce insanların avcılık, toplayıcılık ve göçebe hayatından yerleşik ziraata geçmesi ile birlikte tahıl, süt ve işlenmiş ürünlerin tüketimi artarken, et, sebze, meyve tüketimi gittikçe azalmış. Önceleri nadir olarak gözüken bu hastalık dünyanın globalleşmesi ve farklı ırk, coğrafyalara ait gıda, tohumların dünyanın her bir yerine ulaşması ile birlikte bütün dünyada besinlere karşı ciddi bir gıda uyumsuzluğu (Gıda İntoleransı) çığ gibi artmaya başladı. İnsanlar mizaçlarına ters gıdalarla beslenmeye başladılar. Halen izole, kültürlerine bağlı veya kabile hayatı yaşayan bazı topluluklarda ( Afrika’nın bazı kabileleri, Doğu Çin, Pasifik Adaları, Güney Doğu Asya, Japonya) çok nadir görülen bir hastalıktır çölyak.

Çocuklara görülen malabsorbsyon nedenlerinin başında geliyor Çölyak Hastalığı. Kadınlarda erkeklere kıyasla daha sık görülen bir hastalıktır. Birinci derece akrabalarda ve tek yumurta (Monozigot) ikizlerinde görülme sıklığı on kat daha yüksektir. Temelinde bağışıklık sistemi düzensizliği yattığı için beraberinde diğer otoimmün hastalıkların (Addison, Sjögren, Tiroidit, Tip I DM, Osteoporoz, Primer Biliyer Siroz, Down Sendromu, Selektif IgA eksikliği vs.) görülme oranı yüksektir.

PATOFİZYOLOJİ

Oluşum Mekanizması Klasik Bakış

Her yaşta kendini gösterebilen bu hastalık türünün altında otoimmün tepki olduğu biliniyor. Yani ince bağırsak mukozasında bulunan bağışıklık sistemi öğelerinin yine bağırsak hücrelerine karşı oluşturdukları aşırı tepkiden dolayı fizyolojik yapılar(villüs vs.) tahrip oluyor. Ama bu otoimmün tepkinin niçin olduğu bilinmiyor.

Dr.Ceyhun NURİ’nin Oluşum Mekanizmasına Bakış Açısı:

20 Eylül 2011’de CELL RESEARCH’de yayınlanan araştırmanın sonuçlarında şöyle açıklanmaktadır: Tüketilen her gıda, yenebilen her bitkinin içerisinde o bitkiye ait mikro RNA’lar vardır ve bunlar bağırsaklardan emildikten sonra dolaşımla birlikte dokulara ulaşır. Bu mikro RNA’lar bireyin genlerine müdahale etmeğe başlar. Zhang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MIR156a mikro RNA taşıyan pirinç ve buğdayın insanda LDL kolesterolünü yükselttiğini tespit ettiler. Yani yukarıda da bahsettiğimiz gibi globalleşme, Batı tipi, mizaca ters beslenmeyi dikkate alırsak şu sonuca varmak mümkündür. Gıdalara sadece proteinleri, yağları, karbonhidrat ve kalorileri açısından bakmak doğru değildir. Bunların bize hangi genetik bilgiyi taşıdığını da gözden kaçırmamalıyız. Bu durumda değişime uğramaya başlayan DNA’nın kodlayarak sentezlediği protein ve enzim bozulmaya başlar. Protein bozulunca yapı, enzim başka tepkisel yanıta geçince metabolizma değişmeye başlar. Ve bu DNA da ki yanlış kodlanma (Mutasyon) nesilden nesile aktarılmaya başlanır.

ÇH gelişmesinde birçok genin bozukluğu (multigenik) rol oynadığı düşünülse de asıl sorumlu tutulan yapı DQ2ve DQ8’dir. Ayrıca virüslerinde (Adenovirus tip 12,tip 7, Rubella, İnsan Herpesvirüs 1, Hepatit C, HIV ) gliadin ile çok yüksek derecede aminoasit dizilim benzerlikleri nedeni ile ÇH başlama ve seyrinde rol oynadıkları düşünülüyor.

Hastalığın Oluşmasında çevresel faktörler çok ciddi rol oynar. Fermente ürünlerden ( Yoğurt, Kefir vs.) fakir, rafine unlu ve şekerli gıdalardan zengin beslenmemiz bağırsak koruma kalkanın ( Probiyotik bakteriler, Bağırsak sızdırmazlık duvarı) bozulmasına neden olur. Vücuda giren aşırı yabancı yük karaciğer tarafından temizlenemeyince tekrar dolaşıma verilir, artan alerjen ve toksinlere karşı immün sistem(IgE, Lökosit, NK, Lökotrien, ANA vs.) aşırı tepki vermeye başlar.

Sindirim için Mide, Bağırsak, KC, Safra Kesesi, Pankreas gibi birçok organdan bazı enzimlerin (Laktaz, Proteaz, Lipaz, Maltaz, Peptidaz vs.)  salgılanması lazım. Ama gördüğünüz gibi alınan yanlış genetik bilgi yüzünden bu enzimler ya salgılanmaz veya vasıfları değişmiş olarak üretilirler (Gluten ve benzeri proteinlerin metabolizmasında aktif rol alan enzimler). Bu durumda bağırsaklarda bir kısım sindirilmemiş besin parçacıkları (aminoasitler) birikmeye başlar. Bunların bağırsak yüzeyinde tabir yerinde ise ölü bir tabaka ve tıkaçlar oluşturmaya başlar. İşte bu durum kemik iliği, lenf nodları gibi bağışıklık sisteminin öğelerinin üretildiği bir kısım merkezlerin harekete geçmesini netice verir. Sonuçta bağırsak yüzeyine karşı yoğun bir otoimmün, enflamatuvar tepki gelişmeye başlar. Glutenin içinde ki gliadine (özellikle yapısında ki 33-mer peptide ) karşı başta IgA, daha zayıf olarak da IgG olmak üzere humoral ve sitotoksik hücresel immün yanıt gelişir (“Human leucocyte antigen” (HLA) sınıf II, HLA-DQ2,DQ8;Th1/Th0 CD4+ Gluten- duyarlı T hücreleri). Yani bağırsak yüzeyine karşı vücut savaş acar. Bu savaşta villüsler atrofi, kriptler hiperlplazi ve ince bağırsak yüzey epiteli hasarla neticelenir. Bu sürece bağlı bağırsak yüzeyinde immatür (olgulaşmamış) epitel hücrelerinde artış gözlenir. Tahribat çoğunlukla ince bağırsakların proksimal yani başlangıç kısmını etkilese de distal (alt) kısımlarda etkilenir bu süreçten. Bunun neticesinde vücut besinleri ememediği gibi, vücuttan kayıplar başlar, sık-sık ishaller görülür. Emilim azaldığı için boy, kilo gerilikleri gözükeceği gibi, kalsiyum emilimi bozulduğu için kemik erimeleri başlar vs.

KLİNİK

ÇH belirti ve bulguları oldukça değişken olabilir. Çoğu şikâyet ve bulgular proksimal bağırsak emilim bozukluğuna bağlı olarak gelişir. En yaygın belirti sık, bol miktarda, yağlı, açık renkli, kötü kokulu, donuk görünümlü dışkılamadır.

Belirtiler sıklıkla bebeklerde ilk altı ay sonrasında ek gıdaya, özellikle tahıllara başlanması ile kendini göstermeye başlar. Tipik olarak boy-kilo geriliği, sık mide bulantısı, sulu dışkılama, kronik ishal, iştahsızlık, açıklanamayan kilo kaybı, karın şişliği, reflü, malabsorbsyon belirtileri gibi mide bağırsak sistemine bağlı şikâyetlerle gelir hastalar.

Ne kadar da bağırsak problemlerinin ön planda olduğu bir hastalık gibi gözükse de aslında bütün emilim ve atılım süreci etkilendiği için bağırsak dışı belirti ve bulgular çok yaygındır bu hastalarda.

Bu hastalarda kalsiyum ve D vitamini metabolizması bozulmasına bağlı olarak rikets, osteoporoz, diş mine tabakası bozulması, boy kısalığı, artralji (eklemlerde ağrı), myopati gibi kas iskelet sistemi belirtileri görülebilir.

Mide ve bağırsakta Demir, Folat, B12, E, K vitamini emilimi bozukluğuna bağlı anemi (kansızlık), lökopeni, trombositopeni gibi hematolojik semptomlar görülebilir.

Epilepsi, Periferik Nöropati, Depresyon, Demans, Şizofreni, Algı bozukluğu, başağrısı, Serebellar ataksi, Dikkat eksikliği gibi nöro-psikiyatrik semptolar ÇH’da gastrointestinal sistem dışı görülen şikâyetlerdendir

Ağız aftları, Dermatitis Herpetiformis gibi cilt ve mukozaları ilgilendiren şikâyetler görülebilir.

Gecikmiş ergenlik, Adet düzensizlikleri, Tekrarlayan düşük, kısırlık, Karaciğer enzimlerinde yükseklik, Kronik Hepatit, Sürekli yorgunluk, Saç dökülmesi, Bağırsak Lenfoması, Tiroidit ve daha birçok şikâyetin altından Çölyak Hastalığı çıkabiliyor.

Bu belirtiler listesi daha da uzatılabilir. Ama kısaca şunu belirtelim. Biz anlayalım ve anlaşalım diye bu belirti / bulgulara isimler vermişiz. İşin aslı, emilim, metabolizma, üretim, detoksifikasyon, temizleme kabiliyeti, dolaşım, solunum, sinirsel ileti, salınım vs. gibi vücut fonksiyonları bozulursa daha sayamayacağımız kadar çok şikâyetler karşımıza çıkacaktır.

TANI

Toplumumuzda çok yaygın bir hastalık olmasına rağmen çoğu insanın şikâyetlerinin bu hastalığa bağlı olduğunu bilmez. Hastalarda iştahsızlık, boy geriliği, karında şişlik, kronik ishal, kronik kabızlık, tekrarlayan karın ağrısı veya kusma, diş minelerinde hipoplazi, açıklanamayan kısa boy, ergenliğin gecikmesi, dirençli demir eksikliği anemisi, osteoporoz, sık hastalanma vs. görülürse ilk akla gelmesi gereken hastalıkların başında gelir çölyak. Ve bu hastalarda mutlaka serolojik tarama testleri yapılmalıdır.

Ayrıca ÇH tanısı konmuş hastaların birinci derece akrabalarında, otoimmün tiroidit, Tip I DM, Down / Williams / Turner sendromu, Seçici IgA eksikliği olanlarda ve diğer otoimmün hastalığı olanlarda da mutlaka serolojik tarama testleri yapılmalıdır.

Tanı aslında İB biyopsisinde tespit edilen İnce Bağırsak mukoza epitelleri içinde lenfositlerin (İEL) artışı, kript hiperplazisi, villüs atrofisi, bağırsak mukoza düzleşmesi gibi bulgularla konur. Yalnız bu invazif işlem yapılmadan önce daha kolay olan serolojik testlerin yapılması bugün tanıda ilk basamak sayılıyor.

Serolojik testler tarama amacı için en değerli yöntemlerdir. Bu serolojik testlerde 1) gıdalarda ki proteinlere ( glüten ). 2) bağırsak mukozasında ki yapısal proteinlere ( endomisyum, retikülin, transglutaminaz ) karşı oluşmuş antikorlar saptanmaya çalışılıyor.

Tarama amaçlı kullanılan serolojik testler (IgA, Ig G yapısında):

• Antigliadin antikor(AGA)

Hastalığın tanısı ve izleniminde kullanılan serolojik testler (Ig A yapısında):

• Anti-doku transglutaminaz antikoru(Anti-dTG)
• Anti-endomisyum antikor(EMA)
• Anti-retikülin antikor(ARA)

NOT:

1.IgA yapısında ki antikorların 2 yaş altında ve IgA eksikliği olan durumlarda bakılması doğru olmaz ( yalancı negatif sonuç verebilir). Bu durumlarda IgG yapısında ki antikorların bakılması daha doğru olur

2.Günümüzün şartlarında, bu testlerin yapılma tekniklerini, maliyetlerini, güvenilirliklerini göz önünde bulundurursak testlere yaklaşımımız şu şekilde daha doğru olacaktır:

• Tarama için Anti-doku transglutaminaz antikoru(Anti-dTG)
• Şüpheli durumlarda ÇH teşhisini desteklemek için Anti-endomisyum antikor(EMA)
• 2 yaş altında Antigliadin antikor(AGA)
• Seçici IgA eksikliğinde anti-dTG IgG, AGA IgG

Biyopsi

Halen ÇH’in tanısında altın yaklaşım olarak görülüyor. Anti dTG ve/veya EMA pozitif tespit edilen bütün durumlarda ÇH tanısını kesinleştirmek için ince bağırsak biyopsisi yapılmalıdır.

ÇH tanı ve izleminde mutlaka diğer hematolojik, biyokimyasal, radyolojik incelemelerinde yapılması şarttır:

-Tam Kan Sayımı -Demir, Ferritin, Demir Bağlama Kapasitesi -Çinko, Çinko bağlama kapasitesi -B12 vitamini -Insulin(Açlık), Açlık K.Ş. -CRP, RF, ESHızı -Kalsiyum, Fosfor -Magnezyum

-Alkalen Fosfotaz -Karaciğer enzimleri -Total protein, albümin -Elektrolitler -Dışkı mikroskopisi -PTH, D vitamini -El-bilek grafisi -Kemik dansitometrisi -IgA, IgG, IgM -PT, PTT

-Tiroid fonksiyon testleri -Tiroid antikorları(hTG, AntiTg, Anti TPO) -Otoantikorlar (ANA,ds-DNA, AMA, ASMA, LKM1) -EEG -Kafa grafisi -Doku grubu

TEDAVİ

Klasik Tedavi Yaklaşımı

Çölyak Hastalığının Tedavisi yoktur.

Genel kanı glütene karşı olan bu tepkinin vücutta kalıcı olduğuna dair, bu sebeple ömür boyu glütensiz diyet uygulaması üzerinde ısrarla duruluyor.

Dr.Ceyhun NURİ’nin Tedaviye Yaklaşımı:

Çölyak Hastalığının Tedavisi KESİNLİKLE vardır!!!

Otoimmün tepkinin sebep ve bağlantılarını çözerseniz hiç kimse ömür boyu glütensiz diyete mahkûm olmak zorunda değildir.

Daha önce değindiğimiz gibi en önemli nokta genetik alt yapının düzeltilmesidir. Ve bunu düzenleyip ve bedenin tekrar ana dengeli düzenine (HOMEOSTAZİS) dönmesini sağlayacak bitki ve tohumlar vardır.

Tedavide mutlaka eksikliği tespit edilen unsurların idamesi şarttır. Başta hücreye oksijenin taşınmasında yardımcı olan demir, nörolojik yapıda son derece önemli görevi olan B12 vitamini, Folik asit, çinko, kalsiyum, D vitamini gibi hücre tamirinde kesinlikle önemli katkısı olan daha birçok madde hızla telafi edilmeli. Şunu da belirtmek te fayda vardır bu ve bunun gibi vücudumuzun ihtiyacı olan mineral, element, protein, vitaminleri biz aslında et, sebze, meyve, güneş gibi doğal kaynaklardan alaraktan açığımızı kapatmamız gerekir. Ama Çölyak hastalığı gibi emilim, istifade, hazım, bağırsak enzim üretimi eksikliği olan insanlarda tedavi ile düzen sağlanana kadar bu doğal kaynaklardan istifade etmemiz mümkün değildir.

TEDAVİ EDİLMEDİĞİ TAKDİRDE GELİŞEBİLEN KOMPLİKASYONLAR

Uzun süre teşhisi konmamış ve tedavi edilmemiş hastalarda, aynı bağışıklık zeminine bağlı gelişebilen birçok otoimmün hastalık kliniğe eklenebilir. İlerleyen yaşlarda Osteoporoz, Ülseratif jejunoileitis, T hücreli bağırsak lenfoması, Anemi, Rikets, Hepatit, Biliyer siroz, Epilepsi,  Serebellar Ataksi, Nöropati, Miyokardit, Kardiyomyopati, Böbrek problemleri, Sürrenal yetmezlik, Kısırlık, Depresyon, Dirençli şişmanlıklar ve daha birçok durumla karşılaşmak mümkündür.

Tedavi gecikirse bağırsak yüzeyinde ki epitelin hasarına ikincil olarak burada sidirimi gerçekleşen diğer besin ögeleri de etkilenmeye başlayacaktır. Süt ve süt ürünlerinin hazmında rol alan laktaz enziminin üretimi bozulacak, neticede beslenme daha da bozulacaktır. Benzer durum karbonhidrat, şeker ve diğer besin öğelerinin hazmında da görülür ( Sükraz, Maltaz vs.)

DR.CEYHUN NURİ’NİN TAVSİYELERİ:

-Hastalığın alt yapısı çözülene kadar kesinlikle glütensiz diyete uyulmalı. Bu hastalar için Pirinç ve mısır toksik prolamin içermediği için güvenli tahıllı gıda olarak kabul ediliyor.

-Anne sütünün uzun süre bebeklere verilmesinin ve 6 ay sonrasında eş zamanlı ek tahıllı gıdalara başlanması çölyak hastalığına ve diğer birçok hastalığa karşı koruyucu olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Biz iki yaşına kadar anne sütü ile beslenmeyi yararlı buluyoruz.

-Bağırsak yüzeyi rejenere ( tamir ) olana kadar ilk haftalarda süt, meyve ve meyve sularından uzak durulması daha doğru olur. (Bağırsak epitelinin tahribatına ikincil olarak gelişen Disakkaridaz, Laktaz enzimi eksikliğine bağlı olarak)

-Bağırsak mukozasının tamirine yardımcı olunması için günde üç kez aç karnına bir tatlı kaşığı saf kantaron yağı tüketimi sürece olumlu katkıda bulunacaktır.

-Fermente ve bağırsakların biyolojik yaşamını destekleyecek ürünlerin tüketimini artırmanız çok yaralı olacaktır ( ev yoğurdu, kefir, incir, hurma, sarımsak vs.)

-Bağırsak yüzey yapısının tamirine yararı olan sinirli ot çayını günde 2-3 fincan tüketmelisiniz.

Dr. Ceyhun NURİ

Daha fazla bilgi için lütfen iletişim bilgilerimizden bize ulaşın.

KAYNAKLAR:

1. Maki M, Lohi O. Celiac Disease. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. Ontario: B.C. Decker, 2004: 932-43.
2. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19.
3. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac Sprue. N Engl J Med 2002; 346: 180-8.
4. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636- 51.
5. Fasano A, Catassi C. Coeliac disease in children. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 467-78. 6. Marsh M. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology 1992; 102: 330-54.
6. Catassi C, Rätsch IM, Gandolfi L, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999; 354: 647-8.
7. Rostami K, Malekzadeh R, Shahbazkhani B, et al. Coeliac disease in Middle Eastern countries: a challenge for the evolutionary history of this complex disorder? Dig Liver Dis 2004; 36: 694-7.
8. Dowd BD, Walker-Smith JA. Samuel Gee, Aretaeus, and the coeliac affection. BMJ 1974; 2: 45-7. 10. Toscano E. Historical views on celiac disease: the contribution of Adolf Baginsky (1843-1918). Acta Paediatr 2004; 93: 417-8.
9. Dalgıç B, Sarı S, Baştürk B, Ensari A, et al, Turkish Celiac Disease Study Group. Prevalence of celiac disease in Turkish school children. 43rd Annual Meeting of the ESPGHAN 2010, Abstract CD; PO-G-171: 221.
10. Demirçeken FG, Kansu A, Kuloğlu Z, et al. Human tissue transglutaminase antibody screening by immunochromatographic line immunoassay for early diagnosis of celiac disease in Turkish children. Turk J Gastroenterol 2008; 19: 14-21.
11. Ertekin V, Selimoğlu MA, Kardaş F, et al. Prevalence of celiac disease in Turkish children. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 689-91.
12. Gursoy S, Guven K, Simsek T, et al. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 508-11.
13. Tatar G, Elsurer R, Simsek H, et al. Screening of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors for celiac disease screening in the Turkish population. Dig Dis Sci 2004; 49: 1479-84.
14. Karaaslan H, Bektaş M, Bozkaya H, et al. Gönüllü kan donörlerinde gluten enteropatisi seroprevalansı. 20. Ulusal Gastroenteroloji Haftası, Ku- şadası. Turk J Gastroenterol 2003; 14 (Supp1): 18.
15. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al, Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology. The prevalence of celiac disease in Europe: Results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010; 42: 587-95.
16. Roka V, Potamianos SP, Kapsoritakis AN, et al. Prevalence of coeliac disease in the adult population of central Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 982-7.
17. Mongi BH, Kallel-Sellami M, Kallel L, et al. Prevalence of celiac disease in Tunisia: mass-screening study in schoolchildren. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 687-94.
18. Akbari MR, Mohammadkhani A, Fakheri H, et al. Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 1181-6.
19. Remes-Troche JM, Ramírez-Iglesias MT, Rubio-Tapia A, et al. Celiac disease could be a frequent disease in Mexico: prevalence of tissue transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 697-700.
20. Mankaï A, Landolsi H, Chahed A, et al. Celiac disease in Tunisia: serological screening in healthy blood donors. Pathol Biol (Paris) 2006; 54: 10-3.
21. Brar P, Lee AR, Lewis SK, et al. Celiac disease in African-Americans. Dig Dis Sci 2006; 51: 1012-5. Epub 2006.
22. Antunes H, Abreu I, Nogueiras A, et al. First determination of the prevalence of celiac disease in a Portuguese population. Acta Med Port 2006; 19: 115-20. Epub 2006.
23. Melo SB, Fernandes MI, Peres LC, et al. Prevalence and demographic characteristics of celiac disease among blood donors in Ribeirão Preto, State of São Paulo, Brazil. Dig Dis Sci 2006; 51: 1020-5. Epub 2006.
24. Stroikova M, Augul N, Gureev J, et al. Screening of blood donors for tissue transglutaminase antibodies in the Ryazan area (Russia). Dig Liver Dis 2006; 38: 617-9. Epub 2006.
25. Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003; 348: 2517-24.
26. Rutz R, Ritzler E, Fierz W, Herzog D. Prevalence of asymptomatic celiac disease in adolescents of eastern Switzerland. Swiss Med Wkly 2002; 132: 43-7.
27. West J, Logan RF, Hill PG, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003; 52: 960-5.
28. Cilleruelo Pascual ML, Román Riechmann E, Jiménez Jiménez J, et al. Silent celiac disease: exploring the iceberg in the school-aged population. An Esp Pediatr 2002; 57: 321-6.
29. Hovell CJ, Collett JA, Vautier G, et al. High prevalence of coeliac disease in a population-based study from Western Australia: a case for screening? Med J Aust 2001; 175: 247-50.
30. Korponay-Szabó IR, Kovács JB, Czinner A, et al. High prevalence of silent celiac disease in preschool children screened with IgA/IgG antiendomysium antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 26-30.
31. Johnston SD, Watson RG, McMillan SA, et al. Prevalence of coeliac disease in Northern Ireland. Lancet 1997; 350: 1370.
32. Catassi C, Fabiani E, Rätsch IM, et al. The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for coeliac disease in schoolage subjects. Acta Paediatr Suppl. 1996; 412: 29-35.
33. Cummins AG, Roberts-Thomson IC. Prevalence of celiac disease in the Asia-Pacific region. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 1347-51.
34. Maki M, Kakkonen K, Lahdeaho ML, et al. Changing pattern of childhood celiac disease in Finland. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 408-12.
35. Metha G, Taslaq S, Littreford S, et al. The changing face of the celiac disease. Br J Hosp Med (Lond) 2008; 69: 84-7.
36. Patel D, Kalkat P, Basisch D, Zipser R. Celiac disease in elderly. Gerontology 2005; 51: 213-4.
37. Vilppula A, Collin P, Maki M, et al. Undetected coeliac disease in the elderly: a biopsy-proven population-based study. Dig Liver Dis 2008; 40: 809-13.
38. Elsürer R, Tatar G,Şimşek H, et al.Celiac disease in Turkish population.Dig Dis Sci 2005; 50: 136-42.
39. Ivarsson A, Persson LA, Nyström L, et al. The Swedish coeliac disease epidemic with a prevailing twofold higher risk in girls compared to boys may reflect gender specific risk factors. Eur J Epidemiol 2003; 18: 677-84.
40. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at risk and not at risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163: 286-92.
41. Hill I, Fasano A, Schwartz R, et al. The prevalence of celiac disease in at risk groups of children in the United States. J Pediatr 2000; 136: 86-90.
42. Mustalahti K. Unusual manifestations of celiac disease. Indian J Pediatr 2006; 73: 711-6.
43. Cataldo F, Marino V. Increased prevalence of autoimmune diseases in first-degree relatives of patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 470-3.
44. Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disaese. Gastroenterology 1999; 117: 297-303.
45. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Am breast-feeding protects against celiac disease. J Clin Nutr 2002; 75: 914-21.
46. Guandalini S. The influence of gluten: weaning recommendations for healthy children and children at risk for celiac disease. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007; 60: 139-51; discussion 151-5.
47. Fälth-Magnusson K, Franzén L, Jansson G, et al. Infant feeding history shows distinct differences between Swedish celiac and reference children. Pediatr Allergy Immunol 1996; 7: 1-5.
48. Peters U, Schneeweiss S, Trautwein EA, Erbersdobler HF. A case-control study of the effect of infant feeding on celiac disease. Ann Nutr Metab 2001; 45: 135-42.
49. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006; 91: 39-43. Epub 2005.
50. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 695-9.
51. Molberg O, McAdam S, Lundin KE, et al. T cells from celiac disease lesions recognize gliadin epitopes deamidated in situ by endogenous tissue transglutaminase. Eur J Immunol 2001; 31: 1317-23.
52. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3: 797-801.
53. Sakly W, Thomas V, Quash G, El Alaoui S. A role for tissue transglutaminase in alpha-gliadin peptide cytotoxicity. Clin Exp Immunol 2006; 146: 550-8.
54. Liu E, Li M, Emery L, et al. Natural history of antibodies to deamidated gliadin peptides and transglutaminase in early childhood celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 293-300.
55. Korponay-Szabó IR, Vecsei Z, Király R, et al. Deamidated gliadin peptides form epitopes that transglutaminase antibodies recognize. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 253-61.
56. Kurppa K, Lindfors K, Collin P, et al. Antibodies against deamidated gliadin peptides in early-stage celiac disease. J Clin Gastroenterol 2010 Nov 8. [Epub ahead of print]
57. Volta U, Fabbri A, Parisi C, et al. Old and new serological tests for celiac disease screening. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4: 31-5.
58. Kuloğlu Z, Doğancı T, Kansu A, et al. HLA types in Turkish children with celiac disease. Turk J Pediatr 2008; 50: 515-20.
59. Sollid LM, Lie BA. Celiac disease genetics: current concepts and practical applications. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 843-51.
60. Bonamico M, Ferri M, Mariani P, et al. Serologic and genetic markers of celiac disease: a sequential study in the screening of first degree relatives. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 150-4.
61. Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, et al. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008; 359: 2767- 77.
62. Al-Toma A, Goerres MS, Meijer JW, et al. Human leukocyte antigen-DQ2 homozygosity and the development of refractory celiac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 315-9.
63. Cogulu O, Ozkinay F, Gunduz C, et al. Celiac disease in children with Down syndrome: importance of follow-up and serologic screening. Pediatr Int 2003; 45: 395-9.
64. Alanay Y, Boduroğlu K, Tunçbilek E. Celiac disease screening in 100 Turkish children with Down syndrome. Turk J Pediatr 2005; 47: 138-40.
65. Fasano A. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology 2005; 128 (4 Suppl 1): S68-73.
66. Green PH. The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology 2005; 128 (4 Suppl 1): S74-8.
67. Jones S, D’Souza C, Haboubi NY. Patterns of clinical presentation of adult coeliac disease in a rural setting. Nutr J 2006; 5: 24.
68. Mukherjee R, Egbuna I, Brar P, et al. Celiac disease: similar presentations in the elderly and young adults. Dig Dis Sci 2010; 55: 3147-53. Epub 2010.
69. Ivarsson A, Persson LA, Juto P, et al. High prevalence of undiagnosed coeliac disease in adults: a Swedish population-based study. J Intern Med 1999; 245: 63-8.
70. Richey R, Howdle P, Shaw E, Stokes T. Recognition and assesment of coeliac disease in children and adults: summary of NICE guidance. BMJ 2009; 338: b1684.
71. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990; 65: 909-11.
72. Basso D, Guariso G, Fasolo M, et al. A new indirect chemiluminescent immunoassay to measure anti-tissue transglutaminase antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 613-8.
73. Hill, ID. What are the sensitivity and specificity of serological tests for celiac disease? Do sensitivity and specificity vary in different populations?Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S25-32.
74. Martin Stern; Working group on serologic screening for celiac disease. Comparative evaluation of serologic test for celiac disease: A European initiative toward standardization. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 513-9.
75. Horvath K, Hill ID. Anti- tissue transglutaminase antibody as the first line screening for celiac disease: Good-bye antigliadin test? Am J Gastroenterol 2002; 97: 2702-4.
76. Ciclitira PJ, King AL, Fraser JS. AGA technical review on Celiac Sprue. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2001; 120: 1526-40.
77. NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. NIH Consens State Sci Statements. 2004; 21: 1-23.
78. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for standardized report schema for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185-94.
79. Ensari A. Gluten-sensitive Enteropathy (Celiac Disease) controversies in diagnosis and classification. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 826-36.
80. Elsürer R, Tatar G, Şimşek H, et al. Celiac disease in Turkish population. Dig Dis Sci 2005; 50: 136-42.
81. Korkut E, Bektas M, Oztas E, et al. The prevalence of celiac disease in patients fulfilling Rome III criteria for irritable bowel syndrome. Eur J Intern Med 2010; 21: 389-92. Epub 2010.
82. Sanders DS. Celiac disease and IBS-type symptoms: the relationship exists in both directions. Am J Gastroenterol 2003; 98: 707-8.
83. Anderson LA, McMillan SA, Watson RG, et al. Malignancy and mortality in a population-based cohort of patients with coeliac disease or “gluten sensitivity”. World J Gastroenterol 2007; 13: 146-51.
84. Casella G, D’Incà R, Oliva L, et al; Italian Group – IBD. Prevalence of celiac disease in inflammatory bowel diseases: An IG-IBD multicentre study. Dig Liver Dis 2010; 42: 175-8. Epub 2009.
85. Venkatasubramani N, Telega G, Werlin SL. Obesity in pediatric celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 295-7.
86. Korponay-Szabó IR, Szabados K, Pusztai J, et al. Population screening for coeliac disease in primary care by district nurses using a rapid antibody test: diagnostic accuracy and feasibility study. BMJ 2007; 335: 1244-7. Epub 2007.
87. Pyle GG, Paaso B, Anderson BE, et al. Effect of pretreatment of food gluten with prolyl endopeptidase on gluten-induced malabsorption in celiac sprue. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 687-94.
88. Sollid LM, Khosla C. Future therapeutic options for celiac disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 140-7.
89. Esposito C, Caputo I, Troncone R. New therapeutic strategies for coeliac disease: tissue transglutaminase as a target. Curr Med Chem 2007; 14: 2572-80.
90. Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology 2009; 137: 1912-33. Epub 2009.
91. Rodrigo L. Investigational therapies for celiac disease. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18: 1865-73.

Dr. Ceyhun Nuri

www.drceyhunnuri.com