HUZURSUZ BACAK SENDROMUNDA ...

ÜLSERATİF KOLİT / İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIĞI

KLASİK TANIMI

Sıklıkla genç yaşta görülen nedeni bilinmeyen, oluşumunda genetik alt yapının ve çevresel faktörlerinde rol oynadığı ateş, karın ağrısı, ishal,  rektal kanama gibi şikâyetlerle kendini gösteren kalın bağırsağın iç yüzeyinde ki tabakanın iltihaplanmasıdır.

EPİDEMYOLOJİ

ÜK her yaşta görülebilir. Ancak genelde 15 -30 yaşları arasında başlar, daha az sıklıkta ellili, yetmişli yaşlarda görülür. Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı eşit olarak kabul ediliyor. Beyaz ırkta siyah ırka nazaran daha sık görülmektedir.

ETYOLOJİ (SEBEPLER) ve PATOFİZYOLOJİ (OLUŞUM MEKANİZMASI)

Klasik Yaklaşım

Sebebi açıklanamıyor. Çevresel ve genetik alt yapıya bağlı olduğu düşünülüyor. Üzerinde durulan teorilerden biri, bağırsak duvarında ki bir virüs veya bakterinin bağışıklık sistemini sürekli uyararak inflamasyon ve iltihabı tetiklemesidir. Bağışıklık sisteminin aşırı bir tepkisinin şikâyetleri oluşturduğu düşünülüyor, ama bu durumun nasıl geliştiği bilinmiyor.

Ülseratif Kolitte iltihap kolon boyunca görülebilir.( kalın bağırsakla sınırlıdır)

Dr.Ceyhun NURİ’nin Oluşum Mekanizmasına Bakışı:

1.Çevrenin Fizyoloji üzerine etkisi

Aspirin, Antibiyotik, Sigara, Alkol, Stres, Kan Transfüzyonu, Tonsillektomi (Bademciklerin alınması), Apendektomi (Apandisit ameliyatı), Doğum Kontrol Preparatları gibi bilinçsiz ilaç kullanımı, Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (Ağrı kesiciler), Sık, Çiğnenmeden, Karışık, Vücudun hiçbir şekilde istifade edemediği katkılı gıdaların alınması bağırsak duvar yüzeyinin hazım edilemeyen atık tabaka ile kaplanmasına sebebiyet verir. Bağırsak probiyotik florası kötü yönde etkilenmeye başlar. Neticede bağırsak yüzey koruma kalkanı ortadan kalkar. Bu süreç bağırsak yüzey epitelinin yenilenme (rejenerasyon) sürecini zora sokar. Bağırsak yüzeyi özelliğini kaybetmeye başlar(fibröz dokuya dönüşür).

ÜK’te bağırsak mukozasında görülen iltihap gelişiminin altında bazı mikroorganizmaların çoğalması sebep olarak gösteriliyor. Özellikle bağırsak doğal florası yukarıda da değinildiği gibi bir kısım nedenlerle bozulunca patojen mikroorganizmalar buraya yerleşmeye başlar, bu mikroorganizmaların bizzat kendilerine veya  salgıladıkları toksik faktör, sitokin, enzimlere karşı yoğun immün tepki başlar (Th1 enflamtuvar yanıtta ileri derecede artmaya başlar ve yanıtın sürekliliğini sağlayan proinflamatuvar IL2 ITF-Gama sitokinlerini salgılarlar). Enflamasyonun süreklilik arz etmesi durumunda epitel, mukoza tahribatı ve ülserasyonu görülmeye başlar. Bu patojen mikroorganizmalardan bazıları şunlardır: Salmonella, E.Coli, Campylobacter, Yersinia, E.Histolytica, Kızamık virüsü. Belki de bağırsak duvarında ki hasarı başlatan mikroorganizmadır, ancak kültürde üretilemediği için adı konamıyor.

2. Çevrenin Genetik Yapı üzerine etkisi

Her alınan gıda, bitki, besin öğesinin taşıdığı mikro RNA’lar vardır. Örnek verecek olursak pirinçten geçen genetik bilgi kalp damar hastalıklarında rol alan LDL seviyesinin artmasına neden oluyor. Besin yapısında ki RNA’lar bağırsaktan emildikten sonra vücudumuzun dokularına taşınır ve insan genlerine müdahale etmeğe başlar. DNA veya RNA diziliminde değişiklikler başlar. Genetik bilgilenmenin değişmesi ile DNA tarafından kodlanan protein ve enzimlerin yapısı değişmeye başlar. Bu değişim yapı ve metabolizmanın bozulması ile neticelenir. Kuşaktan kuşağa mutasyona uğramış genetik bilgi aktarılmaya başlar. Ama unutmayalım vücudumuzda genetik mutasyonları düzeltecek DNA onarım mekanizmaları mevcuttur. Onlara destek olmak yeterlidir!

Sonuçta DNA değişime uğrar ise bunun kodlayarak işlevselliğini ayarladığı protein ve enzimlerde değişmeye başlar. Enzim ya tamamen fonksiyonunu kaybeder veya yanlış metabolik süreçlere neden olur. İşte sindirim için gerekli olan bir kısım enzimler (lipaz, peptidaz, amilaz, laktaz vs.) fonksiyonel aktivitesini yitirince bağırsaklara alınan gıdalar sindirilemez. Bağırsak yüzeyine ve bağırsak lümenin de biriken toksinlere karşı yoğun immün tepki oluşur. Bu süreç uzar (saldırı uzun süre olursa) ise yüzey tahribatı kaçınılmazdır. Eğer yıllara varan zaman içinde gidişata (yanlış, katkılı beslenmeye, kontrolsüz ilaç kullanımı vs.) engel olunmaz ise, bağırsak yüzeyinde ki enflamatuvar sürecin kolon kanserine doğru yön değiştirmesi kaçınılmazdı. Unutmayın bir hücrenin yapısını, DNA’nı tahrip edebilmek için bir kısım şartların oluşması yeterlidir( Ph dengesinin asite doğru kayması, hücreye ulaşan oksijenin azalması, hücreye besin getiren ve hücreden biriken toksinleri uzaklaştıran kanın kalitesinin bozulması vs.). Ayrıca bu süreçte  DNA sentez ve onarımı da durur (Prostaglandin, Prostasiklinler, IL-1, TNF-gama ve bakteri lipopolisakkaritleri Nitrik Oksiti indükler(tetikler), NO ise mitokondri (hücrenin bir yapıtaşı) fonksiyonlarını durdurur ve DNA sentezini inhibe eder)

Ülseratif Kolitte en önemli risk faktörlerinden biri pozitif aile hikâyesinin olmasıdır. Yani anne baba gibi yakın aile bireylerinde hastalığın var olmasıdır. Aklımızda tutmamız gereken önemli nokta anne ve babanın yaptığı hatalar yüzünden DNA yapısı değişime uğrar ve mutasyon çocuğa aktarılır.

Şu an ki bilgilerimiz çerçevesinde tespit edilen bir kısım genetik okuma hataları mevcut. Kromozom 3,6,7,12 yatkınlık lokusu, Sitokin genlerinde (TNFalfa, IL-1RA) polimorfizm. HLA-DR2 hastalığa yatkınlıkta önemli faktör olarak görülüyor. İşte anne ve babadan çocuklara aktarılan genetik okuma hataları bunlardır.

KLİNİK

Hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişiyor. Alevlenme ve iyilik hallerinin bir-birini takip etmesi şeklinde kendini gösterir.

Ülseratif Kolitte en yaygın belirtileri kramp şeklinde karın ağrısı ve kanlı ishaldir. Ayrıca dışkı ile mukus akıntısı görülebilir. Bağırsak çıkış kısmına yakın bölgenin iltihaplanmasının artması nispetinde dışkılama dürtüsü artar ama buna karşılık çıkış bölgesi ödem ve iltihap nedeni ile daraldığı için dışkılama pasajı azar-azar olur. İltihap ve ülsere alanlar şiddetlendikçe ek olarak görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Yorgunluk
• Bulantı / Kusma
• İştah Kaybı
• Kilo kaybı
• Makattan Kan gelmesi ( Rektal Kanama )
• Sık-sık dışkılama dürtüsü ( İltihap rektum bölgesini etkilemiş ise )
• Sıvı, besin, element kaybı (Bağırsaktan Demir, B12 Vit, Ca emilimi bozukluğu)
• Sık ateşlenme
• Kanlı İshal
• Kabızlık (İleri yaşlarda görülebilen şikâyetlerden. Rektal spazm gaita çıkışını engeller)

ÜK’te bağırsak sistemi dışında en sık belirti veren sistem kas-iskelet sistemidir.

• Artrit
• Sakroileit (Belin alt kısmında sürekli ağrılarla seyir eder, bel fıtığı ile çok karıştırılır)
• Ankilozan Spondilit (Sabah tutukluluğu, hareketle azalan bel/sırt ağrısı)
• Osteoporoz
• Aseptik Nekroz
• Çomak Parmak
• Polimiyozit

Diğer otoimmün hastalıklar da beraber görülebilir:

• Üveit, Retina kanamaları, Katarakt
• Hepatit
• Siroz
• Primer sklerozan kolanjit
• Perikolanjit
• Sedef, Vitiligo, Piyoderma Gangrenozum, Eritema Nodozum
• Nefrotik Sendrom, Glomerulonefrit

Ayrıca ÜK’te bir kısım dolaşım sistemi ve nörolojik sistemle ilgili tutulum ve problemler görülebilir.

• Anemi (Sık kanamalar nedeni ile kronik kan kaybına bağlı kansızlık)
• Trombositoz, Tromboflebit (Damar Tıkanmaları)
• Tromboemboli (Pıhtı atması)
• Tormbositopenik purpura (Ciltte hafif çarpma veya sebepsiz morluklar)
• Perikardit (Kalp zarının iltihabı)
• Bronkopulmoner tutulum (Solunum sistemi tutulumu)
• Periferik Nöropati (Özellikle ayaklarda ağrı, sızı ile kendini gösterir)
• Myastenia gravis, Serebrovasküler bzk ( Bir kısım nörolojik problemler)

TANI

Teşhise gitmek için ilk adım detaylı anamnez ve hiçbir aşamasını atlamayarak fizik muayenenin uygulanması şarttır. (Rektal tuşe dâhil)

Hastada bağırsak şikâyetleri (bulantı, karın ağrısı, ishal vs.), eklem ağrısı, genel yorgunluk, yemek sonrası mide bağırsak şikâyetlerin artması, sık ateşlenme ve benzeri şikâyetlerin olması durumunda Ülseratif Kolit akla gelmesi gereken hastalıkların arasındadır.

İstenmesi gereken laboratuvar tetkikler şunlardır

-Tam Kan Sayımı -Demir, Ferritin, Demir Bağlama Kapasitesi -Çinko, Çinko bağlama kapasitesi -B12 vitamini -Insulin(Açlık), Açlık K.Ş. -CRP, RF, ESHızı -Kalsiyum, Fosfor -Magnezyum

-Alkalen Fosfotaz -Karaciğer enzimleri -Total protein, albümin -Elektrolitler -Dışkı mikroskopisi -PTH, D vitamini -El-bilek grafisi -Kemik dansitometrisi -IgA, IgG, IgM -PT, PTT

-Tiroid fonksiyon testleri -Tiroid antikorları(hTG, AntiTg, Anti TPO) -Otoantikorlar (ANA,ds-DNA, AMA, ASMA, LKM1,ASCA, p-ANCA) -Doku grubu

Dışkı Mikroskopisi ve Kültürü:

Eozinofiller, eritrositler, iltihap (inflamatuvar) hücreler görülebilir. Amip, Salmonella, Shigella, Yersinia, E.Coli, Clostridium difficile, Campylobacteri aranmalı.

Görüntüleme

ÜK’te en değerli teşhis yöntemi kolonoskopi ve bu esnada alınan biyopsi sonuçlarıdır. Ama ayrıca şu görüntüleme yöntemlerine de başvurulabilir.

• Baryumlu Kolon Grafisi
• Bilgisayarlı Tomografi
• Magnetik Rezonans
• Ultrasonografi (Fistül, Abse, Sıvı birikimlerinin tespitinde değerli)
• Ayakta Direkt Batın Grafisi

Biyopsi

Kalın bağırsakların birçok yerinde tutulum gözlemlenmesine karşın en sık tutulum yeri rektumdur (anüse /makata yakın bölge). İltihap ÜK’te genellikle mukoza ve submukozayı tutar. Yani tutulum genellikle yüzeyseldir.

AYIRICI TANI

Ülseratif Kolit ile karışabilecek hastalıklar

·         Crohn ·         Çölyak ·         Bağrısak enfeksiyonlarını (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Amip,  Eshericia coli, Clostridium Difficile) ·         Hemoroid(Bağsur) ·         Anal Fissür

·         Kolajenöz Kolit ·         İskemik Kolit ·         Bağırsak Tüberkülozu ·         Amiloidoz ·         Çekal Divertikülit ·         Akut Apandisit ·         Tubo- Ovaryan hastalık ·         Pelvik İnflamatuar hastalık ·         Ektopik Gebelik ·         Sistemik Vaskülit

TEDAVİ

Klasik Tedavi Yaklaşımı

KESİN TEDAVİSİ YOKTUR.

Tedavinin amacı hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek, iltihabi hasarı kontrol altına almak (nedeni tam olarak bilinmediği için tabii olarak sebebi yok etmek mümkün değil), semptomları azaltmak ( karın ağrısı, ishal, beslenme bozukluğunu düzeltmek gibi). Bunun için şu şekilde yaklaşım sergileniyor:

1.İlaç Tedavisi

Tedaviden Beklenti remisyonun sağlanması ve hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesi. Bu amaçla enflamsyonun kontrol altında tutulması için 5-aminosalisilik asit (5-ASA) ihtiva eden ilaçlar. Remisyonun sağlanmasında Sulfasalazin sulfapyridin de kullanılan ilaçlardandır. Bununla birlikte bu ilaçların mide bulantısı, kusma, kalp çarpıntısı, ishal, baş ağrısı gibi birçok yan etkileri görülebilir.

Ayrıca prednizon, hidrokortizon gibi kortikosteroid grubu ilaçlarda enflamasyonu azaltmak için kullanılan ilaçlardandır. Bunlarında kilo artışı, akne, hipertansiyon, enfeksiyon riski artışı gibi yan etkileri görülebilir. Bu nedenle uzun süre kullanımları önerilmez.

Şikâyetler daha da kontrol altına alınmaz ve yukarda ki ilaçlara cevap alınmaz ise immünsupresif bir kısım ilaçlara başvurulmak zorunda kalınır. Azatioprin ve 6-merkapto-pürin (6-MP), Siklosporin A gibi immünmodülatörler bağışıklık sistemini etki altına alarak enflamasyonu azaltmaya çalışırlar. Bu ilaçların pankreatit, hepatit, lökopeni (bağışıklık hücrelerinin azalması), enfeksiyon riskinin artması gibi daha birçok yan etkiyi de beraberinde getirirler.

2.Cerrahi

İlaçlarla bastırılamayan ve kontrol altına alınamayan vakalar da Proktokolektomi adlandırılan kalın bağırsak, rektumun çıkarılması ve gerektiğinde bağırsakların bir torba ile karın duvarına bağlanması (Kolostomi) ile sonuçlanan cerrahi işleme başvurulur.

DR.CEYHUN NURİ’NİN TEDAVİYE YAKLAŞIMI

1.Sebebini tespit edemediğiniz bir durumu antienflamatuvar (iltihap azaltıcı), immünsupresif (bağışılık sistemi baskılayıcı) ilaçlarla baskılamaya çalışmak, farkına varmadan aslında hastaya yapılan en büyük kötülüktür. Geri dönüşü olmayan yollara (bağırsakların kesilip atılması) başvurmak hastanın yaşam kalitesini yükseltme niyeti ile yapılsa da,

İNSANIN YAŞAM SEVİNCİNİ SÖNDÜRÜR, BELKİDE İNSANI ÖLDÜRÜR!!!

SEBEBİNİ BİLDİĞİMİZ İÇİN HASTALIĞI TAMAMEN YOK ETMEK MÜMKÜN!!!

2.Bağırsak sızdırmazlık duvarının tamirine ve karaciğer sisteminin temizlenmesine yardımcı olacak detoks programına hızla başvurulmalı.

3.Mademki DNA ve RNA yapısına tesir ediyor gıda ve besinler o zaman işlenmiş, katkılı, mizaca zıt ve yapısı değişime uğramış gıdalardan (kızarmış, kavrulmuş çerezler, işlenmiş içecekler, bayat yiyecekler vs.) uzak durulmalı. DNA onarım mekanizmalarını aktive edecek ve genetik materyalin doğru kodlanmasına ve ülsere alanların rejenerasyonuna yardımcı olacak fitoterapötik çözümlere mutlaka başvurulmalı ( yapısı bozulmayan tohumlar vs.)

4.Beslenme, emilim bozulduğu için alınamayan, kaybedilen elementler ve diğer eksiklikler hızla idame edilmeli ( Demir, B12Vit, Ca, Mg, P, Na, K, vs.)

5. Şikâyetler alevlendiğinde uyguladığımız ana tedavinin yanında en önemli alınması gereken ek tedbir bağırsakların istirahatidir. Yani bağırsakları ağır gıdalardan uzak tutarak bağırsak biyolojik yaşamını destekleyen hafif gıdalarla beslemek doğru olacaktır.

TEDAVİ EDİLMEDİĞİ TAKDİRDE GELİŞEBİLEN KOMPLİKASYONLAR

• Toksik Megakolon Ülseratif Kolitin yol açabileceği en tehlikeli sonuçlardan birisidir.(Bağırsaklarda herhangi bir tıkanma sebebi olmadan genişleme sürecidir)
• Bağırsaklarda delinme (perforasyon) gibi tehlikeli durumlar oluşabilir.
• ÜK ciddiye alınmalıdır ve eğer sebebe yönelik tedavisi uygulanmazsa bağırsakta ülserlerin yayılması, sıvı, besin, element kaybı, sürekli kan kaybı ve diğer otoimmün problemlerin gelişmesi kaçınılmazdır.
• ÜK’te görülebilecek kansızlık(anemi) kronik hastalığa, kan kaybına, bağırsak emiliminin bozulması, bağırsakların ameliyatla çıkartılması gibi birçok maddenin eksilmesi nedeni ile olabilir. Uzun süre hastalık nedeni ile kullanılan bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kemik iliğini suprese ederek kan hücrelerinin üretimini azaltır.
• Bağırsakta fistül, anal fissür, abse, hemoroid şeklinde ek şikâyetler oluşabilir.
• Kronikleşirse bağırsak duvarında psödo (yalancı) polipler gelişebilir.
• Enflamasyon ve iltihap karaciğer, safra kesine, eklemlere yayılabilir.
• Pıhtılaşma bozukluğu gelişebilir
• Ülseratif Kolit hastalarının yaklaşık %5’de Kolon kanseri gelişir ( Hastalığa tutulma süresi ne kadar uzun ve bağırsakta tutulan alan ne kadar fazla ise risk o nispette artar)

DR.CEYHUN NURİ’NİN TAVSİYELERİ:

Uyguladığımız ana tedavinin yanında hastaların evde ÜK belirtilerini azaltmaya yardımcı olabilecek beslenme ve şu bitkisel destekleri alabilir:

• Probiyotiklerden zengin beslenme (Kefir, Ev yoğurdu ) bağırsak yararlı biyolojik florayı ( Lactobasil, Bifidobacteri vs. ) artıracağı için şikâyetlerin azalmasına yardımcı olur
• Bağırsak florasını yok eden sezaryen doğum, gereksiz ilaç kullanımı, yanlış beslenme tarzından vazgeçilmeli
• Sigara içimi kesinlikle terk edilmeli.(Alevlenme ve nüksleri arttırıyor)
• Omega 3 yağ asitleri enflamasyonun azaltılmasında, ÜK semptomlarının gerilemesinde ve durumun tekrarını önlemekte yardımcı olur. Bu hastalar günde en az 2-3 gr arasında Omega 3 preparatı kullanmalıdırlar.
• Çuha Çiçeği yağı ÜK şikâyetlerinin giderilmesinde çok ciddi yarar sağlar. Günde üç kez birer tatlı kaşı aç karnına tüketimini öneriyoruz
• Psyllium tohumları (Plantaginis ovatae) Sarı karnıyarık tohumu da ana tedaviye ek olarak yararlı bitkisel desteklerdendir. Remisyon halinin uzatılması ve Nükslerin (Tekrarlama) önlenmesinde Mesalazin ilacı ile karşılaştırmalı çalışmalarda bu ilaç kadar etkili olduğu görülmüştür.
• ÜK’te hastalar genellikle kan kaybı, malabsorbsyon, sık ishal ve dehidratsyonla birçok besin, mineral, elementi kaybederler. Bu nedenle Folik asit, B12, D, E vitamini, Magnezyum, Demir, Kalsyum gibi birçok eksiğin takviyesi doğru olacaktır.
• Aloe Vera içerdiği özel enzimler (proteaz, Lipaz, amylaz, katalaz, karboksipeptidaz vs.), polisakkaridler, vitaminler (A,B1,B2,B12,E, Kolin), mineraller (Demir, Na, Mangan, Bakır vs.) ve vizköz yapısı nedeni ile ÜK’te kolon mukoza yapısının rejenerasyonunda (yenilenmesinde) yararlıdır. Günde 1 veya 2 yemek kaşığı ac karnına tüketilmesini öneriyoruz.

Dr. Ceyhun NURİ

Daha fazla bilgi için lütfen iletişim bilgilerimizden bize ulaşın.

KAYNAKLAR

1. Friedman SL. McQuaid KR. Grendell JH. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2 nd. Ed. McGraw-Hill Company, 2003: 108-130.
2. Scott MM, EkbomA. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Gastroenterology 2002; 18: 416-420.
3. Sandler RS, Eisen GM. Epidemiology of inflammatuar bowel disease. In: Kırsner JB, Ed. Inflammatory bowel disease. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 89.
4. Sands BE, Crohn Disease.Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th Ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2002: 2005-2038.
5. Jewell DP. Ulcerative colitis. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th Ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2002:2039-2067.
6. Tözün N, Hamzaoğlu Över H. İltihabi barsak hastalıklarında etyolojik faktörler. Güncel Gastroenteroloji 1997;1/2:287-294.
7. Riegler G, Arimoli A, Esposito P. Clinical evolution in an outpatient series with indetermine colitis. Dis Colon Rectum 1997; 40:437-439.
8. Kirsner JB. Overview of etiology, pathogenesis and epidemiology of inflammatory bowel disease. In:. Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, Eds. Bockus Gastroenterology. Vol:2 5 th Ed., Philedelphia: WB Saunders Company, 1995:1293-317.
9. Weterman IT, Pena AS. Familial incidence of Crohn disease in the Netherlands and a review of the Literature. Gastroenterology 1984;86:449.
10. Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn’s disease in an unselected population of monozygotic an dizygotic twins: a study of heritability and the influence of smoking. Gut 1998;29:990-996.
11. Harvey RG, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s disease. Lancet 1980;1:51
12. Seo M, Okada M, Tsuneyoshi. An index of disease activity in patients with ulcerative colitis. A J G 1992;87(8):971-5.
13. Baykal Y, Naharcı Mİ. İnflamatuar barsak hastalığı. Sendrom 2005; 17(4):61-84.
14. Wakefield AJ, Sawyer AM, Hudson M. Smoking, the oral contraceptive pill, and Crohn’s Dig Dis Sci 1991;36(8):1147-1150.
15. Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F. Smoking cessation and the course of Crohn’s disease; an intervention study. Gastroenterology 2001;120:1093-1099.
16. Odes HS, Fich A, Reif S. Effects of current cigarette smoking on clinical course of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2001;46:1717-1721.
17. Koutrobakis IE, Ulachonikolis IG. Appendectomy and the development of ulcerative colitis; results of a meta-analysis of published case-control studies. Am J Gastroenterol 2000;95(1):171-176.
18. Ohkusa T, Sato N. Antibacterial and antimycrobial treatment for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:340-51.
19. Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int J Food Microbiol 1998;39:237-8.
20. Hermon-Tylor J. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis is a cause of Crohn’s disease. Gut 2001;49:755-757.
21. Chamberlin W, Graham DY, Hulten K. Review article: Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis as one cause of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:337-346.
22. Lavy A, Broide E, Reif S. Measles is more prevalent in Crohn’s disease patients. A multicenter Israeli study. Dig Liver Dis 2001;33:472-476.
23. Duerr H. R. The genetics of inflammatory bowel disease. Gastroeterology Clinics of North America 2002;31:63-76.
24. Jean-Pierre Hugot, Judy H Cho: Update on genetics of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Gastroenterology 2002;18:410-415.
25. Cuthbert AP, Fisher SA, Mirza MM. The contribution of NOD2 gene mutations to the risk and site of disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002;122:867-874.
26. Hugot JP, Laurent-Puig P, Gower-Rousseau C. Mapping of susceptibility locus for Crohn’s disease on chromosome 16. Nature 1996;379:821-823.
27. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. Nature 2001;411:603-606.
28. Grisham MB. Oxidants and free radicals in iflammatory bowel disease. Lancet 1994;344:859-861.
29. Williams J.G, Hughes LE, Hallet MB. Toxic oxygen metabolyte production by circulating phagocytic cells in inflammatory bowel disease. Gut 1990;31:187-193.
30. Mullin GE, Lazenby A.J. Increased Interleukin-2 mRNA is in the itestinal mucosal lesions of Crohn’s disease but not of UC. Gastroenterology 1992;102:1620.
31. Caradonna L, Amati L, Lella P. Phagocytosis, killing, lymphocyte-mediated antibacterial activity, serum autoantibodies, and plasma endotoxins in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000;95(6):1495-502.
32. Tözün N, Atuğ Ö. İltihabi Barsak Hastalıkları. In: Memik F, Ed. Klinik Gastroenteroloji. Bursa: Nobel & Güneş Kitabevi, 2004:448-461.
33. Guslandi M. Probiotics for chronic intestinal disorders. Am J Gastroenterol 2003;98:520-1.
34. Hamilton SR, Morson BC. Ulcerative Colitis. Pathology. In: Haubrich W, Schafiher F, Berk JE, Eds. Bockus Gastroenterology. Vol:2 5 th Ed., Philedelphia: WB Saunders Company, 1995:1326-37.
35. Stenson WF. Inflammatory Bowel Disease. In: Yamada T, Ed. Textbook of Gastroenterology. Vol:2 2nd Ed., Philedelphia: JP Lippincott Company, 1995:1748-1806.
36. Jewel DP. Ulcerative Colitis. In: Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger MH, Eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Vol:2 6th Ed., Philedelphia: WB Saunders Company, 1998:1735-61.
37. Stenson WF. İnflamatuvar Barsak Hastalıkları. In: Goldman Lee, Ausiello D, Eds. Cecil Textbook of Medicine. 22th Ed., Ankara: Güneş Kitabevi, 2006:861-869.
38. Giaffar MH, Clark KA, Holdsworth CD. ASCA in patients with Crohn’s disease and their possible pathogenetic importance. Gut 1992;33:1071-1075.
39. Aktan H, İltihabi Barsak Hastalığı. In: Aktan H, Aktan B, Alptuna E, Atmaca NS, Eds. Gastroenteroloji. 1. baskı, Ankara: Makro Yayıncılık, 1988:178-190.
40. Rachmilewitz D. Coated mesalazine (5 amino salicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of ulcerative colitis; A Randomize Trial. Br Med J 1989;298:82-86.
41. Muratori P, Muratori L, Guidi M, Maccariello S, Pappas G, Ferrari R, Gionchetti P,Campieri M, Bianchi FB. Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) and autoimmun liver diseases. Clin exp Med 2003;132:473476.

42.Best WR, Becktel JM, Singleton JM, Kern F. Development of a Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976:70:439-444.

43. Kaymakoğlu S. İnflamatuar Barsak Hastalıkları. In: Mungan Z, Çakaloğlu Y, Ökten A, Eds. Gastroenteroloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2001:189-211.
44. Gasche C,Scholmerich J, Brynskov J. A simple classification of Crohn’s disease; report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna. Inflam Bowel Dis 2000;6:11.
45. Charles N Bernstein: Osteoporosis and other complications of inflammatory bowel disease. Current Opinion in Gastroenterology 2002;18:428-434.
46. Monsen U, Sorstad J, Hellers G, Johansson C. Extracolonic diagnosis in ulcerative colitis: An epidemiological study. Am J Gastroenterol 1990;85:711-716.
47. Edward V, Loftus, Jr. William, Sandborn J. Interactions between chronic liver disease and inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease 1997;3(4):288-302.
48. Wiesner RH, LaRusso NF. Clinicopathologic features of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1980;79:200-206.
49. Greenstein AJ, Janowiz HD, Sachar DB: The extra-intestinal complications of Crohn’s disease and Ulcerative colitis. A study of 700 patients. Medicine 1976;55:401-412.
50. Kiran M. Das. Relationship of extraintestinal involvements in inflammatory bowel diseae. Dig Dis Sci 1999;14:1-14.
51. Tözün N, Özdoğan ÖC. İnflamatuar Barsak Hastalıklarında Amip İnfeksiyonu. Aktüel Gastroenteroloji ve Hepatoloji 2003:329-335.
52. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002;347:417-429.
53. Maklansky D, Lidner AE. Ulcerative colitis. Radiologic Features. In: Haubrich W, Schaffner F, Berk JE, Eds. Bockus Gastroenterology. Vol:2 5th,Philedelphia: WB Saunders Company 1995:1342-49.
54. Halligan S. The Large Bowel. In: Sutton D, Ed. Textbook of Radiology and Imaging, London: Churchill Livingstone, 2003:635-662.
55. Oktay E. İnflamatuar Barsak Hastalıkları; Etyopatogenez, Semptomatoloji, Tanı ve Komplikasyonlar.

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. İstanbul: Cerrahpaşa Tıp Yayınları. 2001:199-206.

56. Shannahan F. Crohn’s disease. Lancet 2002;359:62-69.
57. Çavuşoğlu H. İnflamatuar Barsak Hastalığı. In: İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, Eds.

Temel İç Hastalıkları. 2. baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2003:1577-1591.

58. Farrel RJ, Peppercon MA. Ulcerative Colitis. Lancet 2002;359:331-340.
59. Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:967-95.
60. Aydıntuğ O. Anti-nötrofil Sitoplazmik Anikorlar (ANCA) ile ilişkili Hastalıklar. T Klin Tıp Bilimleri.1992;12:222-230.
61. Williams CB, Waye ID. Colonoscopy and Flexible Sigmoidoscopy. In: Yamada T, Ed. Textbook of Gastroenterology. Vol:2 2nd Ed., Philedelphia: JP Lippincott Company, 1995:2571-89.
62. Zholudev A, Zurakowski D, Young Y, Leichtner A, Bousvaros A. Serologic testing with ANCA, ASCA, and anti-OmpC in children and young adults with Crohn’s disease and ulcerative colitis: diagnostic value and correlation with disease phenotype. Am J Gastroenterol 2004;99:2235-2241.
63. Saibeni S, Folli C, de Franchis R. Diagnostic role and clinical correlates of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA) in Italien patients with inflammatory bowel diseases. Dig Liver Dis 2003;35:862-868.
64. Bansi DS, Chapman RW, Fleming KA. Prevalance and diagnostic role of antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:881-885.
65. Nugent FW, Haggit RC, Gilbin PA. Cancer surveillance in ulcerative colitis. Gastroenterology 1991;100:1241-1248.
66. Vermeire S, Peeters M, Vlietnick R. Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA), phenotypes of IBD, and intestinal permeability: a study in IBD families. Inflamm Bowel Dis 2001;7(1):8-15.
67. Peeters M, Jooessens S, Vermeire S. Diagnostic value of anti-Saccharomyces cerevisiae and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001;96(3):730-734.
68. Meyers S. Crohn’s Disease. Complications on their management. In: Yamada T, Ed. Textbook of Gastroenterology. Vol:2 2 nd Ed., Philedelphia: JP Lippincott Company, 1995:1588-1645.
69. Sutherland LR, May GR, Shaffer EA. Sulfosalazine revisited: a meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. Ann Intern Med 1993;118(7):540-549.
70. Stein RB, Hanauer SB. Medical therapy for inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 999;28:297-321.
71. Panes J, et al. Comparison of heparin and steroids in the treatment of moderate and severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2000;119(4):903-908.
72. Gross V, Andus T, Fischbach W. Comparison between high dose 5-aminosalicylic acid and 6methylprednisolone in active Crohn’s ileocolitis. A multicenter randomized double- blind study. German 5-ASA Study Group. Z Gastroenterol 1995;33:581-584.
73. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996;334(13):841-848.
74. Munkholm P, et al. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn’s disease. Gut 1994;35(3):360-362.
75. Summers RW, Switz DM, Sessions JT. National Cooperative Crohn’s Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology 1979;77:847-869.
76. Tremaine WJ, Hanauer SB, Katz S. Budesonide CIR United States Study Group. Budesonide CIR capsules (once or twice dany divided doses) in active Crohn’s disease: a randomized placebo-controlled study in the United States. Am J Gastroenterol 2002;97:1748-1754.
77. Sands BE. Therapy of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2000;118:68-82.
78. Brynskov J, Freund L, Rasmussen SN. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of cyclosporine therapy in active, chronic Crohn’s disease. N Engl J Med 1989;321:845-850.
79. Tözün N, Tiftikçi A. İnflamatuar barsak hastalıklarında biyolojik tedaviler: İnfliksimab ve diğerleri. Aktüel Tıp Dergisi 2002;7:49-52.
80. Gomet JM, et al. İnfliximab for refractory ulcerative colitis or indetermine colitis: an open-label multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(2):175-181.
81. Lesavre P. ANCA; diversity and clinical applications. Advances 1993;22:237-67.
82. Jennette JC, Wilkmann AS, Falk RJ. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated glomerulonephritis and vasculitis. Am J Pathol 1989;135(5):921-30.
83. Cohen Terveart JW, Huitema MG, Hene RJ. Prevention of relapses in Wegener’s granulomatosis by treatment based on antineutrophil cytoplasmic antibody titre. Lancet 1990;336: 709-11.
84. Rump JA, Schölmerich J, Gross V, Roth M, Helfesrieder R, Rautmann A, Ludemann J. A new type of perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA) in active ulserative colitis but not in Crohn’ disease. Immunobiology 1990;181(4-5):406-13.
85. Gross WF, Schmitt WH, Csernok E. ANCA and associated diseases: Immunodiagnostic and pathogenetic aspects. Clin Exp Immunol. 1993;91(1):1-12.
86. Gispert JP, Luna M, Legido J, Hermida C, Mate J, Pajares JM. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in the diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Med Clin. 2004;122(4):134-5.
87. Patel R, Stokes R, Brich D. Influence of total colectomy on serum antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Br. J Surg 1994;81:724-726.
88. Pool M, Ellerbroek PM, Riduvan BU. Serum antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease are mainly associated with ulcerative colitis. A correlation study between perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies and clinical parameters medical and surgical treatment. Gut 1993;34:46-50.
89. Seibold F, Slametschka D, Gregar M. Neutrophil autoantibodies: a genetic marker in primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1994;107:532-536.
90. Quinton JF, Sendid B, Reumax D. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophilcytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: prevalence and diagnostic role. Gut 1998; 42: 788-91.
91. Jooessens S, Reinisch W, Vermeire S. ASCA and pANCA indeteremine colitis: a prospective study. Gut 2000;32:A232.
92. Rutgeerts P, Vermeire S. Serological diagnosis of inflammatory bowel disease. Lancet 2000;356:2117-18.
93. Conrad K, et al. Serological differantiation of inflammatory bowel diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:129-135.
94. Damoiseaux JGMC et al. Diagnostic value of anti-Saccharomyces cerevisiae and antineutrophil cytoplasmic antibodies for inflammatory bowel disease: high prevalance in patients with celiac disease. J Clin Immunology 2002;22:281-288.
95. Probert CS, Jayanthi V, Hughes AO, Thompson JR, Wicks AC, Mayberry JF. Prevalance and family risk of Ulcerative colitis and Crohn’s disease: an epidemiological study among Europens and South Asians in Leicestershire. Gut 1993;34:1547-1551.
96. Satsangi J, Rosenberg WM, Jewell DP. The prevalance of inflammatory bowel disease in relatives of patients with Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:413-416.
97. Kuster W, Pascoe L, Purrman J, Funk S, Majewski F. The genetics of Crohn’s disease: complex segregation analysis of a family study with 265 patients with Crohn’s disease and 5387 relatives. Am J Genet 1989;32:105108.
98. Thompson NP, Driscoll R, Pounder RE, Wakefield AJ. Genetics versus environment in inflammatory bowel disease:results of a British twin study. BMJ 1996;312:95-105.

99.Barnes RMR, Allan S. Serum antibodies reactive with Saccharomyces cerevisiae in IBD: Is IgA antibody a marker for CD? Int Arch Allergy Appl Immunol 1990;92:9-15.

100. Mc Kenzie H, Main J. Antibody to selected strains of Saccharomyces cerevisiae (baker’s and brewer’s yeast) and Candida albicans in CD. Gut 1990;31:536-8.
101. Main J, McKenzie H. Antibody to Saccharomyces cerevisiae (baker’s yeast) in CD. BMJ 1988;297:1105-6.
102. Israeli E,Grotto I, Gilburd B, Balicer RD, Goldin E, Wiik A, Shoenfeld Y. Anti Saccharomyces cerevisiae and antineutrophil cytoplasmic antibodies as predictors of inflammatory bowel disease. Gut 2005;54:1232-1236.
103. Vasiliauskas EA, Plevy SE, Landers CJ. Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with Crohn’s disease define a clinical group. Gastroenterology 1996; 112(1): 316-7.
104. Targan SR. The utility of ANCA and ASCA in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease 1999; 5(1):61-3.